Kwaliteit stagneert door probleem zorgcultuur

Respect zonder schroom

‘Er is een probleem met de zorgcultuur in Nederland’, vindt Kaat van der Haar, beleidsmedewerker bij HKZ. Daardoor komen de kwaliteit en veiligheid in het geding. ‘Uit de recente praktijk blijkt dat richtlijnen en procedures willens en wetens niet worden nageleefd of opgevolgd. Groepsdruk en hiërarchie blijken een strop voor zorgorganisaties.’

Incidenten

In de zomer van vorig jaar stelde de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) het VUmc voor een periode van zes maanden onder verscherpt toezicht, omdat de kwaliteit van de zorg en de patiëntveiligheid in het geding waren vanwege samenwerkingsproblemen tussen medisch specialisten. Eind vorig jaar werd de hartafdeling van het Ruwaard van Puttenziekenhuis gesloten in verband met te hoge sterftecijfers. Nader onderzoek wees uit dat patiënten zowel voor, tijdens als na behandelingen vermijdbare schade hadden opgelopen. En recenter nog sloot de IGZ de Oosteinde Walborg Kliniek in Amsterdam. Tijdens een onaangekondigd bezoek bleek van veel geneesmiddelen en andere (steriele) materialen in de Amsterdamse kliniek de uiterste houdbaarheidsdatum verlopen. Apparatuur had niet de verplichte stickers met datum van onderhoud en geen van de aanwezige medewerkers bleek op de hoogte te zijn van de richtlijnen voor hygiëne. Het is zomaar een greep uit enkele recente nieuwsberichten. Voor Kaat van der Haar, beleidsmedewerker bij HKZ, zijn ze een signaal dat de cultuur in zorgorganisaties op de schop moet. ‘Er wordt veel vergaderd in de zorg, er worden afspraken gemaakt, protocollen en richtlijnen opgesteld. Blijkbaar vinden we dat allemaal belangrijk. En toch, als het erop aankomt, leggen zorgprofessionals die afspraken naast zich neer. Kwijten ze zich van de verantwoordelijkheid. Ik pleit voor een veilige cultuur, waarin verpleegkundigen, artsen en specialisten niet afgerekend worden op fouten of bijna-fouten, maar waarin ze wel verantwoording moeten en durven afleggen voor hun handelen. En ja, daar horen ook maatregelen bij. Wat mij betreft mag de zorg zich als sector best wat minder soft opstellen.’

Risicobewustzijn

Elk systeem is zo sterk als zijn zwakste schakel. Dat is een feit. Individuele zorgprofessionals zijn ‘slechts’ radartjes in een systeem. Als één zo’n radartje tijdens het zorg-proces willens en wetens de keuze maakt om bepaalde richtlijnen niet na te volgen of afspraken in de wind te slaan, is het wachten tot het geheel aan het wankelen wordt gebracht. Of zoals Kaat van der Haar het uitlegt: ‘Handen wassen, het melden van fouten of bijna-fouten, het niet communiceren van essentiële informatie. Allemaal voorbeelden van momenten en handelingen waarop het mis kan gaan. Op de een of andere manier zien professionals onvoldoende het belang van hun handelen en onderschatten ze het effect van hun acties. Er moet meer risicobewustzijn gekweekt worden. Want die regels en richtlijnen zijn er niet voor niets. Die hebben een essentiële functie die, in het meest extreme geval, mensen het leven kan redden.’

Groepsdruk

Aangenomen dat er inderdaad te weinig risicobewustzijn is, rijst de vraag hoe dit kan. Kaat van der Haar legt uit: ‘Bij uitstek is de zorg een sector waarin mensen moeten samenwerken. En het is mensen eigen om ergens bij te willen horen. Ze willen voelen dat ze deel uitmaken van een team. Door collega’s aan te spreken op hun handelingen, maak je jezelf niet direct populair. Of ze nu hoger of langer staan op de ladder. Ik heb zelf achttien jaar ervaring in de zorg, dus ik begrijp dat het moeilijk is, maar wil je als zorgorganisatie kwaliteit en veiligheid garanderen voor patiënten en cliënten, dan moet je er voor zorgen dat er een cultuur ontstaat waarin professionals zich geborgen genoeg voelen om collega’s wél aan te spreken op hun keuzes.’

Hiërarchie

Iedereen met een beetje ervaring in de zorg, denkt nu: ‘Ik ga toch geen arts wijzen op het feit dat hij zijn handen vaker moet wassen?!’ Volgens Kaat van der Haar kan dit ook niet van de ene op de andere dag. ‘Waar het om gaat, is dat zorgorganisaties een cultuuromslag inzetten. Dat ze werken aan een klimaat waarin dergelijke opmerkingen wel gemaakt kunnen worden en ook geaccepteerd worden. Die verandering zal van bovenaf, top down, ingezet moeten worden.’

Een praktische mogelijkheid om zo’n cultuuromslag te realiseren, is IZEP. Dit staat voor Instrument voor Zelfevaluatie Patiëntveiligheidscultuur (NIVEL, 2006). Hiermee maken zorgorganisaties de veiligheidscultuur op een afdeling inzichtelijk en krijgen ze de tools om plannen te maken die tot verbetering moeten leiden. Speciaal ontwikkeld voor het hoger en middenmanagement om met professionals het gesprek en de discussie over patiëntveiligheid te starten. Alle betrokkenen krijgen inzicht in het begrip patiëntveiligheidscultuur. Vervolgens kan de afdeling of het team door middel van zelfreflectie bepalen wat het niveau is van de huidige cultuur en wat het gezamenlijke streven zou moten zijn. Het IZEP-pakket is onderdeel van de Cultuurbox van Nivel.

Rol van de manager

Als spil in het dagelijkse zorgproces is het hoger en middenmanagement bij uitstek geschikt om een cultuuromslag zoals Kaat van der Haar die voor ogen heeft, in te zetten en te begeleiden. Daarvoor moet de manager in kwestie wel over een behoorlijk aantal kwaliteiten beschikken. Kaat van der Haar: ‘Team- of afdelings-managers weten vaak hoe de cultuur is binnen hun team of op hun afdeling, omdat het in de zorg heel gebruikelijk is dat mensen doorgroeien naar dergelijke functies. Dat kan een voordeel zijn, maar dat hoeft niet altijd. Want daardoor zijn managers misschien ook wel minder geneigd om collega’s over wie ze nu de leiding hebben maar met wie ze ooit samenwerkten, aan te spreken op hun gedragingen. Niet voor niets moet een manager dus een sterke persoonlijkheid zijn en gevoel hebben voor menselijke verhoudingen. Om een veilige cultuur te kunnen creëren, is het noodzakelijk dat er binnen de groep veel gepraat wordt. Ook kunnen dit soort zaken bespreekbaar worden gemaakt tijdens functioneringsgesprekken. Door er over te praten, maak je mensen bewust van hun handelen. En dat is een hele belangrijke eerste stap.’

Tegelijkertijd pleit Van der Haar ook voor concrete tools die managers in kunnen zetten. ‘Als een zorgprofessional meerdere keren aangesproken is op zijn gedrag of zelfs gewaarschuwd is omdat hij willens en weten de regels niet heeft nageleefd, vind ik het niet meer dan rechtvaardig dat er op een zeker moment ook maatregelen volgen, zoals een schorsing. Dit kan een signaal zijn voor collega’s en het geeft de positie van de manager bovendien een zekere legitimiteit.’

Soft

‘De zorg is te soft’, aldus een stellige Kaat van der Haar. ‘Als je vanuit het bedrijfsleven kijkt naar onze sector, dan kun je niet anders concluderen. In de luchtvaart, in de industrie, overal waar met regels en protocollen gewerkt wordt, zijn mensen huiverig om deze niet na te leven. Omdat er sancties kunnen volgen, maar ook omdat ze het belang van die richtlijnen erkennen. Laatst hoorde ik een verhaal over een bedrijf in de staalindustrie. Op het terrein aldaar zijn looplijnen uitgezet, waarover medewerkers moeten lopen. Omdat het de veiligste route is, voor henzelf maar ook voor omstanders. Medewerkers weten dat en op straffe van ontslag op staande voet bedenken ze zich nog wel een keer voordat ze alsnog besluiten om buiten de lijnen te gaan. Nu is dit voorbeeld wel heel extreem, maar met alle incidenten die elkaar in steeds sneller tempo opvolgen, althans zo lijkt het, vind ik dat het tijd wordt dat zorgprofessionals zich bewust worden van de risico’s en zich daar ook naar gaan gedragen.’

Mystery patients

Tot slot, zou het niet ook zo kunnen zijn dat er te veel regels en richtlijnen zijn? Met de toegenomen werkdruk van artsen en verplegend personeel verdwijnt een protocol als handen wassen dan eenvoudig naar de achtergrond. Kaat van der Haar verklaart: ‘Het is inderdaad waar dat het aantal regels en richtlijnen is toegenomen. En ik begrijp ook waar zorgprofessionals mee worstelen. Maar dat mag geen excuus zijn, omdat de risico’s gewoonweg te groot zijn. Daar komt bij dat zorgpaden vaak nodeloos ingewikkeld, niet inzichtelijk en te complex zijn. Ik ben een groot voorstander van meer mystery patients in ziekenhuizen bijvoorbeeld. Dan ondervind je als zorgprofessional vanzelf dat veel trajecten efficiënter, sneller en beter kunnen. En blijf je als patiënt ook niet achter met een machteloos, kwetsbaar en afhankelijk gevoel. Want of je nu werkt in de zorg of er gebruik van maakt, een veilige, prettige zorgomgeving is een absolute voorwaarde voor kwaliteit.’

Geen ‘blaming and shaming’. Aanspreken in plaats van afrekenen. Respect zonder schroom. Volgens Kaat van der Haar zijn dat de belangrijkste ingrediënten van een veilige werkomgeving in de zorg. Geeft u al het goede voorbeeld?