Bouw en Uitvoering

BDO Benchmark Ziekenhuizen 2012

Benchmark Ziekenhuizen

‘Middelgrote ziekenhuizen hebben de toekomst’

Er ontstaat een tweedeling onder ziekenhuizen, zo blijkt uit de BDO-Benchmark Ziekenhuizen 2012. Terwijl de meeste ziekenhuizen de turbulentie in de gezondheidszorg goed doorstaan, raakt één op de acht juist steeds dieper in financiële problemen. BDO pleit voor eerder ingrijpen bij structurele financiële problemen. De resultaten en aanbevelingen op een rij.

Het was een zwaar jaar, maar over het geheel genomen, hebben de algemene ziekenhuizen de uitdagende omstandigheden in de zorg in 2011 met grote veerkracht beantwoord, aldus de algemene conclusie van de BDO-Benchmark Ziekenhuizen 2012. Hierin zijn de jaarverslagen geanalyseerd van tachtig algemene ziekenhuizen. Kleine provinciale ziekenhuizen zijn de zwakste schakel. Middelgrote ziekenhuizen scoren qua financiële fitheid juist bovengemiddeld hoog. Door een betere en transparante escalatieprocedure bij structurele verliezen kan het risico worden beperkt. De vergelijkbaarheid van ziekenhuisjaarverslagen is in 2011 wel verder verslechterd en wordt in toenemende mate gekleurd door de vele keuzemogelijkheden in de verslaggeving. BDO pleit er daarom voor dat de overheid verslaggevingsregels vereenvoudigt om resultaat-navigatie in te dammen.

Gezamenlijke resultaat

Na enkele jaren van groei is het gezamenlijk resultaat (totale opbrengsten minus totale kosten) met negen miljoen euro gedaald tot 250 miljoen euro. Maar die geringe daling met drie procent ten opzichte van 2010 is toch een prestatie van formaat, vindt coauteur en BDO-partner Chris van den Haak. ‘Ziekenhuizen hebben in 2011 weer een behoorlijke budgetkorting voor hun kiezen gekregen; voor de algemene ziekenhuizen ging het om een totaalbedrag van 342 miljoen euro. Bovendien waren zorgverzekeraars minder bereid om onderhanden werk voor te financieren. Voor 2012 geeft dit extra druk bij de verdere uitbreiding van het B-segment tot circa zeventig procent, en bij de contractonderhandelingen.’

Toch hebben de algemene ziekenhuizen in 2011 de terugval van opbrengsten tot één procent weten te beperken en dankzij evenredige kostenbesparingen de winstmarge zelfs weten te handhaven op 1,9 procent, dezelfde marge als in 2010. Van den Haak: ‘Onder druk blijken algemene ziekenhuizen wel degelijk doortastend te kunnen optreden. De uitdaging zit nu in het verder uitbouwen van deze daadkracht in moeilijke tijden. Dit met het oog op de toegenomen risico’s in 2012.’ BDO realiseert zich terdege dat financiële prestaties weliswaar een belangrijke randvoorwaarde zijn voor ziekenhuizen, maar geen doel op zich. Van den Haak: ‘Natuurlijk spelen afwegingen als kwaliteit en beschikbaarheid van zorg een cruciale rol bij beslissingen, bijvoorbeeld in dunbevolkte regio’s. Wat onze benchmark beoogt, is financiële prestaties van ziekenhuizen en de onderlinge verschillen daartussen helder over het voetlicht te brengen, zodat ze goed met andere factoren kunnen worden meegewogen. Ook kan het verhaal achter de cijfers waardevolle informatie geven over wat wel en niet werkt.’

Bovengemiddeld

In dat licht is het opvallend dat de financiële prestaties van middelgrote ziekenhuizen er in positieve zin uitspringen. Behalve dat ziekenhuizen in deze omvangcategorie hun absoluut resultaat (totale opbrengsten minus totale kosten) gemiddeld met bijna 34,4 procent wisten te verhogen (tegen een daling van respectievelijk 1,2 procent en 33,6 procent voor kleine en grote ziekenhuizen), laten ze ook qua winstmarge (2,4 procent tegen respectievelijk 1,6 procent en 1,5 procent) en rentabiliteit op het eigen vermogen (15,7 procent tegen respectievelijk 10,8 procent en 9,5 procent) kleine en grote collega’s ver achter zich. Mogelijk is, los van kwaliteitsdiscussies, vanuit financieel perspectief sprake van optimale schaalgrootte van ziekenhuizen. Verder groeide het eigen vermogen, een cruciale buffer in onzekere tijden, bij middelgrote ziekenhuizen het hardst met gemiddeld 17,9 procent in 2011 tegen respectievelijk 11,4 procent en 10,0 procent voor kleine en grote ziekenhuizen. Een ander opvallend punt is dat middelgrote ziekenhuizen de afgelopen jaren gemiddeld genomen in ieder jaar resultaatgroei hebben laten zien, terwijl de gemiddelde prestaties in de categorieën groot en klein de afgelopen jaren grotere fluctuaties lieten zien.

Wendbaarheid en kwaliteit

De goede scores van middelgrote ziekenhuizen zijn geen toevalstreffer. Het is het derde jaar op rij dat de financiële prestaties van deze categorie ziekenhuizen een stijgende lijn laten zien. Zo hebben middelgrote ziekenhuizen tussen 2009 en 2011 – een periode dus van hoge turbulentie op de zorgmarkt – hun absoluut resultaat meer dan verdubbeld. In dezelfde periode is ook hun winstmarge vrijwel verdubbeld naar 2,4 procent. Grote en kleine ziekenhuizen zagen hun winstmarge in die periode juist wegzakken, respectievelijk van 2,0 procent naar 1,5 procent en van 2,3 procent naar 1,6 procent. Tegelijk neemt ook de absolute vermogenspositie van middelgrote ziekenhuizen al drie jaar op rij snel toe. Rob Karlas, BDO-partner en medeauteur van het rapport: ‘Deze categorie blijkt de afgelopen drie jaar het meest succesvol in financieel opzicht, zowel voor wat betreft het terugdringen van de kosten als in het vinden van alternatieve opbrengsten voor wegvallende inkomsten. De resultaten zijn ook interessant in het licht van de discussie over de gewenste omvang en het gewenste aantal ziekenhuizen.’

Hebben middelgrote ziekenhuizen het gouden recept in handen om de turbulentie in de zorg te overleven? Karlas: ‘Deze vraag is zeker de moeite waard om nader te onderzoeken. Maar mijn voorlopige inschatting is dat deze categorie de juiste balans tussen wendbaarheid en kwaliteit heeft, waar deze tijd van veranderingen en een trend naar specialisatie om vragen. Grote ziekenhuizen hebben natuurlijk ook genoeg kwaliteit in huis om de draai naar een meer gespecialiseerde aanpak te maken, maar hebben vaak de wendbaarheid van een olietanker.’

Structurele problemen

Het probleem van veel kleine ziekenhuizen, aldus Van den Haak, is juist dat ze vaak te weinig volume of kwaliteit in huis hebben om zich succesvol in een niche te nestelen. ‘Zeker kleinere ziekenhuizen in de provincie hebben moeite om talent aan te trekken en te behouden. Cijfers in ons onderzoek wijzen er ook op dat dat een groeiend probleem is, nu de druk om te specialiseren wordt opgevoerd.’

Zo is het aantal verlieslijdende ziekenhuizen, waarin kleine ziekenhuizen sterk oververtegenwoordigd zijn, in 2011 weliswaar met slechts één toegenomen tot zeven. Maar tegelijk is het aantal ziekenhuizen, dat al twee of meer jaar met hardnekkig lage of zelfs negatieve winstmarges kampt, sterk gestegen. ‘Er is in toenemende mate sprake van een tweedeling tussen ziekenhuizen die het wel en ziekenhuizen die het waarschijnlijk niet op eigen kracht gaan redden’, aldus Van den Haak.

Centraal ingrijpen

BDO pleit voor een early warning system, waarbij algemene ziekenhuizen jaarlijks gemonitord worden op indicatoren als kwaliteit en financiële performance, gekoppeld aan een centrale aanpak als een ziekenhuis een aantal jaren slechte scores haalt. Van den Haak: ‘Wij zijn voor gereguleerde marktwerking, maar je ziet nu dat slecht presterende ziekenhuizen grote moeite hebben om het tij te keren. Wij merken dat de noodzakelijke bedrijfsmatige aanpak nog niet overal is ingebed in de zorg. Om die cyclus te doorbreken, is het misschien goed dat de politiek een moment vaststelt waarop in het uiterste geval centraal kan worden ingegrepen. ‘

BDO pleit uitdrukkelijk niet voor terugkeer naar het tijdperk van budgetfinanciering. Van den Haak: ‘Je moet niet weer alles voor de ziekenhuizen willen dichtregelen, maar de goede elementen van de ervaringen van afgelopen jaren behouden. Tegelijkertijd moet je vaststellen dat het zorgverzekeraars, ondanks hun grotere macht en belangrijke rol in de laatste jaren, vooralsnog niet is gelukt om de kosten van de zorg in de tang te krijgen. Mogelijk kan dit worden bereikt door verzekeraars nog meer risico te laten lopen in plaats van ziekenhuizen achteraf te confronteren met macro-kortingen bovenop de al strakke afspraken. Als vanuit de politiek de roep ontstaat om herbezinning van het huidige zorgstelsel, adviseren wij vooral om naar de marktpositie van zorgverzekeraars te kijken.’

Paal en perk aan resultaatnavigatie
BDO merkt al een paar jaar op dat de vergelijkbaarheid van cijfers in jaarverslagen van ziekenhuizen voor verbetering vatbaar is. In 2011 is dit niet beter geworden en door een aantal factoren verwacht BDO dat de druk om cijfers binnen de wettelijke grenzen voor eigen doeleinden te masseren, alleen maar groter zal worden. Zo zijn verzekeraars, zoals eerder gezegd, minder geneigd om zorg voor te financieren en moeten ziekenhuizen in tegenstelling tot enkele jaren geleden hun eigen kapitaallasten opbrengen als ze nieuwbouw plegen. Van den Haak: ‘Dit leidt er toe dat steeds meer ziekenhuizen hun balansen gaan oppoetsen om hun eigen vermogen er beter uit te laten zien ten behoeve van de bank. Gevolg is dat een goede vergelijking van cijfers tussen ziekenhuizen lastiger wordt, omdat ziekenhuizen ieder om zijn eigen redenen binnen de wettelijke mogelijkheden grote ruimte hebben om verschillend met verslaggeving om te gaan.’ De omvang van de voorzieningen, zoals voor groot onderhoud of het eigen personeel, vormen een goede illustratie van de grote verschillen in boekhoudkundige benadering. De potjes die ziekenhuizen aanhouden, variëren van enkele honderdduizenden euro’s tot tientallen miljoenen. Uitgedrukt in een percentage van het totale vermogen schommelt de omvang van de voorzieningen tussen 0,4 procent en 23,9 procent van het balanstotaal.

De huidige verslaggevingsregels van de overheid bieden ziekenhuizen deze ruimte. BDO is echter van mening dat resultaatnavigatie de transparante financiële maatschappelijke verantwoording sterk bemoeilijkt. Van den Haak: ‘Gegeven de turbulentie in de zorg en de wens om de grip op de zorgkosten te vergroten, zou de overheid de mogelijkheden binnen de verslaggeving eigenlijk sterk moeten terugdringen en daarbij aansluiting moeten zoeken bij verslaggevingsgrondslagen waarin subjectieve elementen zoveel mogelijk worden beperkt. Een bijkomend voordeel is dat daarmee de verslaggeving minder complex en goedkoper kan worden.’

Het rapport is gratis te downloaden via de website van BDO.